Der Diabetes mellitus Typ II tritt erst im Erwachsenenalter überwiegend bei adiposen Patienten auf. Es handelt sich um ein komplexes Krankheitsbild. Im Gegensatz zum juvenilen Diabetes mellitus (Typ I) ist keine Ketoazidose zu beobachten. Die Insulinspiegel sind oft normal oder sogar erhöht. Es handelt sich also vielmehr um eine Insulinresistenz. Aktuelle Forschungen zeigen, dass der Typ II Diabetes kein Insulinrezeptordefekt ist, dass die Krankheit nicht ausschließlich auf eine Insulinresistenz zurückzuführen ist und dass neben dem Fettgewebe und der Muskulatur auch die Leber eine wichtige Rolle bei der Pathogenese spielt. Wenngleich die molekulare Ursache noch ungeklärt ist, beziehen sich aktuelle Untersuchungen auf die Signaltransduktion und insbesondere auf die Proteine IRS-1 (Insulinrezeptor Substrat) und IRS-2. Diese Proteine werden durch den aktivierten Insulinrezeptor phosphoryliert, was zur Aktivierung zweier Signaltransduktionswege führt, nämlich spezifische Gentranskription durch Ras sowie Aktivierung von Glukosetransportern durch Phosphorylierung über PI3-Kinase. IRS-2 scheint auch für die durch Insulin bewirkte feed-forward Stimulation der Insulin-Produktion durch Inselzellen verantwortlich zu sein. Tierexperimente mit genetisch veränderten Mäusen zeigen, dass sowohl im Muskel als auch in der Leber eine Insulinresistenz erforderlich sein muss, damit sich ein Typ II-Diabetes entwickelt. Die klinischen Symptome sind alle auf den chronisch zu hohen Glukosespiegel zurückzuführen. Zum einen werden Proteine unspezifisch glykolysiert und dadurch in ihrer Funktion eingeschränkt (AGE=advanced glycation end-products). Dies spielt insbesondere bei den Lipoproteinen LDL und HDL sowie beim Kollagen eine Rolle. Ein weiterer pathogener Prozess ist in der vermehrten Reduktion von Glukose zu Sorbitol durch Aldolreduktase zu sehen. Dies führt zu einer Anreicherung von Sorbitol z.B. in Schwannschen Zellen, die dann aufgrund osmotischen Wassereinstroms geschädigt werden können. Zusätzlich sinkt die Konzentration von NADPH, was zur Regeneration von oxidiertem Glutathion erforderlich ist. Das wiederum führt zu erhöhtem oxidativen Stress. Eine Hyperglykämie aktiviert Proteinkinase C (PKC). Dies führt zu einem pathologisch veränderten Genexpressionsmuster in mikrovaskulären Zellen.
Diagnostisch ist der Blutglukosewert nüchtern an mehreren Tagen gemessen das wichtigste Kriterium. Um den Typ II Diabetes früher zu erkennen wurde 1997 von ADA und der WHO die Grenze für die Diagnose eines Diabetes gesenkt (Blutzucker von 126 mg/dl oder 7 mmol/L). Verdächtig sind nüchtern bestimmte Blutzuckerwerte zwischen 110 mg/dl (6,1 mmol/l) und 125 mg/dl (6,9 mmol/l). Werden 2 Stunden nach Beginn einer kohlenhydratreichen Mahlzeit Blutzuckerwerte über 200 mg/dl (11 mmol/l) gemessen, ist dies ein weiterer Beweis für einen manifesten Diabetes mellitus. Bestehen trotz dieser diagnostischen Grenzen Zweifel an der Diagnose ist ein oraler Belastungstest mit 75 g Traubenzucker in Wasser gelöst zur Sicherung der Diagnose angezeigt (Glukosetoleranztest). Für den Verlauf der Erkrankung und der Beurteilung der so genannten Einstellungsqualität ist der HBA1c Wert (glykolisiertes Hämoglobin) von entscheidender Wichtigkeit. Hierbei handelt es sich um den prozentual ausgedrückten Verzuckerungsgrad eines speziellen Hämoglobins. Dieser Wert gibt Auskunft über die Güte der Blutzuckerwerte der letzten 2 bis 3 Monate. HbA1c sollte normal unter 6,1 % liegen. Um die noch vorhandene endogene Insulinproduktion zu quantifizieren wird das C-Peptid bestimmt. Hierbei wird der Insulinwert nicht durch exogen zugeführtem Insulin (Spritzen, Pumpen oder Aerosol) verfälscht.
Die Therapie des Typ I Diabetikers besteht in der Insulinsubstitution. Die des Typ II Diabetikers in Ernährungsumstellung, Bewegung und Gewichtsabnahme. Erst, wenn diese Maßnahmen nicht ausreichen, können bei noch ausreichender endogener Insulinproduktion orale Antidiabetika indiziert sein. Die Sulfonylharnstoffe stimulieren die Insulinsekretion im Pankreas. Die Diguanide hemmen die Atmungskette, was zur weniger effizienten anaeroben Glykolyse und damit zur Senkung der Blutglukose führt. Acarbose hemmt bereits im Darm kompetetiv Glycosidasen, was zur verminderten Aufnahme von Glucose führt.
Vorlesungsfolien
|
